损伤控制手术在骨关节型严重多发伤的应用

损伤控制DC(damage control)的概念起源于美国海军，是指一艘严重毁损的轮船通过减轻自身重量，以提高维持其自身完整性的能力，最大限度的减少损害。后来此救援程序逐渐被用于救治严重创伤濒危的伤者。简短的DC腹部剖腹术最早于1983年由Stone提出，是针对当时腹部严重创伤所采取的一种复杂的分步手术。DC向传统手术带来了巨大的挑战，早期部分医生对患者生理潜能耗竭严重性缺乏充分的认识，该方法曾一度存在较大争议，甚至被有些医生放弃。由于严重创伤患者常处于休克、濒死状态，如果对其进行长时间、复杂的常规手术，势必会给其带来“雪上加霜”的打击，患者往往在术中死亡或术后带来严重并发症；基于DC的理念，近来骨科提出了(damage control orthopedics，DCO)特别是严重多发伤的临床救治，传统的骨折早期固定的优点已经得到证明，但当合并有严重肺部创伤、脑损伤或骨盆环损伤时，病人病情不稳定，不宜接受长时间手术,DCO作为一种新兴的救治策略,能有效拯救危重病例、恢复生理潜能、利于优先处理危及生命的创伤、控制出血、减少污染、稳定骨折局部等,在有效控制原发损伤进一步加重的前提下,也能控制初步手术的时间和复杂程度,为挽救患者生命及进一步处理赢得宝贵时间。 

目前国内外损伤控制手术主要应用严重腹部损伤伤员，应用于骨科领域国外只有少数报道，国内也有少数相关报告，但大多为综述，我省未见此类基础或临床研究报告，也无我院急诊外科治疗例数之多。同时急诊外科在张旭鸣主任的带领下对如何选择病人、损害控制的时机方法、确定性手术的时间、病理生理改变和临床表现等一些国内外存在较大的争议问题上积极探索，取得了较好的成效。

急诊外科将骨关节损伤为主的严重多发伤定义为骨关节型严重多发伤,创伤严重程度采用ISS-AIS(2005)评分:指ISS≥17分的严重多发性损伤中,以骨关节损伤为主,其中AIS(简明损伤定级)≥4,ISS≥16分。包括脊柱骨折并不全瘫/全瘫、下肢膝关节以上离断、大血管(股A以上)损伤及单一骨折伴休克≥20%(骨盆型)者、多发骨折。认为术中①pH≤7.2;②BD≤15mEq/L;③T≤34℃;④血浆输注量≥4000ml；⑤全血输注量≥5000ml；⑥所有复苏补液量≥12000ml。当出现上述任何一项时,须中止手术,采取DCO策略。合并全身重要脏器创伤的多发性骨折患者及伴发股骨骨折、不稳定骨盆骨折、严重脊柱骨折等多发伤的患者宜采取DCO。损伤后第5天和第10天之间,有一个免疫观察期,可以比较安全地按计划进行最终手术。

2006年以来，急诊外科将损害控制手术（damage control operation，DCO)应用于骨关节损伤为主的严重多发伤临床救治中,并取得了良好的效果，降低了死亡率和致残率，统计数据表明，合理运用DCO可挽救更多严重骨关节为主多发伤者的生命。该技术创新点：

（1）对骨关节型多发伤的救治进行深入研究，同时率先在国内对其分型；

（2）损伤控制手术的时机、方法、确定手术时间、病理生理改变、临床表现提出自己的观点，对临床救治有重大的指导意义；

（3）受到国内同行的肯定、并在第七届全国创伤会议专题发言。